D.M.

Matrícula N°

L.C. o L.E. o D.N.I.

1

PERCEPCION DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, Etc.)

7

 Ingreso

 Funciones que desempeña

 Lugar donde presta servicios

 Horario que cumple

 Sueldo o Retribución

 Empleador

EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

 Imputación presupuestaria

 Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

 Cumple horario completo o reducido
 De horas			a

 Ingreso

 Dependencia, Oficina, Facultad

 Funciones que desempeña

 Repartición

 Localidad
 Provincia

 Ministerio, Secretaría de Estado, etc.

6

 Sueldo o Retribución

 Localidad
 Provincia

 Calle
 Nº

 Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

 Ingreso

 Funciones que desempeña

 Imputación presupuestaria

 Sueldo o Retribución

 Cumple horario completo o reducido 
 De horas			a

 Dependencia, Oficina, Facultad

 Repartición  UNIVERSIDAD NACIONAL DE FORMOSA

 Ministerio, Secretaría de Estado, etc.

 Localidad

 Nº

 Domicilio

4

 
Lugar donde desempeña funciones

3

UNIVERSIDAD NACIONAL DE FORMOSA
DECLARACIÓN JURADA DE LOS CARGOS Y
 ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA EL CAUSANTE

 Cédula de Identidad N°

 Expedida por

 En caso de no poseer estos documentos especifique su documentación

 Fecha de Nacimiento

 Telefono:

 Nombres
 Escribir todos los nombres sin abreviaturas

 Apellido
 La mujer casada, viuda o separada indicará primero Apellido de Soltera

2

 Provincia

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES
Repartición donde presta servicios

  

EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

5

 Localidad
 Provincia

 Calle
 Nº

 Ministerio, Secretaría de Estado, etc.

 Funciones que desempeña

 Repartición

 Ingreso

 Dependencia, Oficina, Facultad

 Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

 Cumple horario completo o reducido
 De horas			a

 Sueldo o Retribución

 Imputación presupuestaria

EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

 Calle
 Nº

 En caso de ser titular de alguna pasividad establecer:
 Régimen					Causa			Institución o Caja que lo abona
 Desde que fecha								Importe
 Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular

8

CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

S

V

J

M

M

L

D

8

7

6

5

(X) Tachar lo que corresponda

____________________________________
Firma del Jefe Superior del Organismo

FECHA

	(X) CONSIDERANDO:
Que la situación de acumulación denunciada está autorizada en el Art.
Que se cumplen los extremos indicados en el Art.
Que asimismo surge que las tareas la desarrolla en los horarios oficiales sin haberse acordado franquicias especiales u horarios diferenciados.
Por tanto:
AUTORIZAR: La acumulación de que se trata, por separado dese cuenta a la Dirección General del Servicio Civil y Diríjase nota comunicando la posición tomada solicitándose se sirva acusar recibo y manifestar su conformidad.

____________________________________
Firma del Jefe Superior del Organismo

FECHA

	Atento que en la presente declaración no se denuncia ninguna acumulación, agreguese abajo constancia al legajo personal del causante.

____________________________________
Firma del Jefe

LUGAR Y FECHA

	Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente haya incurrido en alguna falsedad, ocultamiento u omisión.

____________________________________
Firma del declarante

LUGAR Y FECHA

	Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias, como así también estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas modificaciones que se produzcan en el futuro.

4